Cơ quan (Mission)

…………....................... Ảnh 3cm x 4cm

Mẫu A1

BẢN KHAI ĐĂNG KÍ TẠM TRÚ / CẤP CHỨNG MINH THƯ CHO THÀNH VIÊN CQĐD

Application for residential permit / ID card for mission staff member

1. Họ và tên:

(Full name, Family name in capital letters )

3. Quốc tịch:                                          4. Chức vụ:

(Nationality)                                           (Title or occupation)

5. Loại hộ chiếu (Passport type):              Số hộ chiếu (Passport No):

6. Thị thực loại, số:                                   Nơi cấp:

(Visa Category and No)                          (Place of issue)

7. Ngày đến:                                              Ngày dự kiến kết thúc thời gian công tác:

   (Date of arrival)                            (Proposed date of departure according to the term)

8. Mục đích nhập cảnh vào Việt Nam:

   (Purpose of entry to Vietnam )

9. Địa chỉ nơi tạm trú:

(Residence address)

10. Người thay thế:                                                        Chức vụ:

(Person being replaced)                                               (Title or occupation)

11. Những thành viên gia đình và người phục vụ riêng (Accompanying family members and private staff):

……    ……………………………………..........................................................................................

           ………………………………………......................................................................................

          ………………………………………………………………………………...........................

                                                                    Người khai ký tên (Signature of Applicant)

Ngày            tháng              năm

(Day)          (Month)          (Year)

Cơ quan Đại diện xác nhận ảnh và chữ ký của người khai và có trách nhiệm trả lại Cục Lễ tân Nhà nước Bộ Ngoại giao chứng minh thư khi người được cấp kết thúc thời gian làm việc tại Cơ quan Đại diện tại Việt Nam.

The Mission certifies that the photography and signature on this application are authentic and undertakes to ensure the return of the ID to the General Department of State Protocol when the bearer’s assignment is terminated

Phần của Cục Lễ tân Nhà nước

General Department

of State Protocol Use only

- Số đăng ký/CMT:

- Ngày cấp:

- Ngày hết hạn:

- Người giải quyết:

- Gia hạn:

- Thay đổi chức danh:

Signature, typed name of Head/ For Head of Mission and Stamp of Mission

Bản khai đăng ký tạm trú/cấp chứng minh thư cho thành viên cơ quan đại diện